摘要：液氮冷凍療法是目前皮膚外科、整形外科常用的一種治療手段。本文結(jié)合我科治療經(jīng)驗(yàn)介紹了適合冷凍治療的一些疾病并簡(jiǎn)單介紹了冷凍療法的作用機(jī)制。

關(guān)鍵詞：液氮、冷凍

自古以來(lái)，人們就知道低溫對(duì)疾病有治療的作用，冷凍治療在1885年*次應(yīng)用到了皮膚疾病的治療上。Gerhardt利用冰凍治療結(jié)節(jié)性狼瘡。1899年“冷凍混懸液”被White用干冰的方法替代。1907年P(guān)usey給這種方法取名為冷凍療法。1950年Allington[1]終選擇了液氮方法進(jìn)行體表腫物的治療。標(biāo)志著液氮冷凍療法正式的進(jìn)入了臨床。1954年Zierz和Endres也跟隨著Allington采用了冷凍療法。Duperrat于同年把這種冷凍療法帶到了法國(guó)，他描述這種方法只能應(yīng)用于疣的治療。現(xiàn)在看來(lái)冷凍療法的適應(yīng)癥有很多。經(jīng)過(guò)了一個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，冷凍療法，尤其是液氮冷凍在皮膚外科及整形外科日益普及開(kāi)來(lái)。

1、冷凍治療的機(jī)制

液氮是一種無(wú)色無(wú)味的液體;沸點(diǎn)是-320.4F，我們利用這一特性把液氮應(yīng)用于臨床皮膚病的治療中。因?yàn)橐旱睦砘再|(zhì)(惰性)，因?yàn)檫@種特性液氮常常被用于工業(yè)和臨床，比如生物制劑的保存或者外科手術(shù)器械的保存。冷凍治療過(guò)程中，組織和細(xì)胞經(jīng)歷凍結(jié)、融化等過(guò)程是導(dǎo)致其損傷的關(guān)鍵因素。

1.1 冷凍降溫時(shí)的作用，緩慢降溫時(shí)，低溫?fù)p傷源于“溶液效應(yīng)”(即高溶液/溶質(zhì)濃度下，細(xì)胞嚴(yán)重脫水);快速降溫時(shí)，低溫?fù)p傷源于致命的細(xì)胞內(nèi)冰晶形成。一些細(xì)胞存在冷凍保存的佳冷卻速率，證明了這一假說(shuō)的合理性。

1.2冷凍后復(fù)溫作用，快速?gòu)?fù)溫，組織在較高溫度的情況下，處于高濃度的電解質(zhì)中，易于破壞;緩慢復(fù)溫，可使組織在真正溶解前(常在-10℃～0℃)再次形成冰晶，由此形成大冰晶破壞細(xì)胞膜。

1.3細(xì)胞膜損傷，低溫使構(gòu)成細(xì)胞膜的主要成分脂質(zhì)一蛋白復(fù)合物變性，致使細(xì)胞破裂。

1.4溫度休克，低溫引起的局部溫度突然下降致使細(xì)胞發(fā)生低溫性休克，引起細(xì)胞死亡。

1.5血管性因素，冷凍引起血管痙攣，毛細(xì)血管內(nèi)皮發(fā)生改變，血小板微血拴形成，血液有形成分破壞并形成凝塊。此外，在冷凍作用下，毛細(xì)血管通透性增加，從而引起血粘度增加，靜水壓改變，血流緩慢。冷凍區(qū)周?chē)鷦?dòng)靜脈分流開(kāi)放，也可造成血流減少，導(dǎo)致組織缺血缺氧性壞死。故有學(xué)者認(rèn)為血管性因素所致微循環(huán)障礙是冷凍后組織壞死的主要原因。

1.6臨界細(xì)胞容積學(xué)說(shuō)，認(rèn)為在冷凍區(qū)進(jìn)展中，細(xì)胞水分喪失，細(xì)胞皺縮，只能耐受到小容積。超過(guò)此極限，細(xì)胞就破壞，從而造成組織損傷。

1.7凋亡在冷凍的分子生物學(xué)研究過(guò)程中，Hollister發(fā)現(xiàn)冷凍的邊緣區(qū)部分細(xì)胞有凋亡小體，其存活數(shù)天后死亡Hanai?等證實(shí)人類結(jié)腸癌細(xì)胞暴露在適當(dāng)?shù)牡蜏叵?-6～36"C).部分細(xì)胞呈現(xiàn)凋亡過(guò)程。

1.8 免疫學(xué)效應(yīng)，冷凍治療可引起抗體產(chǎn)生，這項(xiàng)研究是由Yantorno和Shulman在兔屬腺體中發(fā)現(xiàn)，并證明組織或器官特異性以及種屬特異性。1967年，Shulman等在用冷凍治療前列腺癌的過(guò)程中，證實(shí)有益的免疫反應(yīng)發(fā)生。此后則有連續(xù)的冷凍與免疫的臨床報(bào)道。

2、液氮冷凍療法的適應(yīng)癥

液氮對(duì)皮膚病的冷凍治療適應(yīng)癥有多種。首先，它可以對(duì)任何的疣有效——20-60s的冷凍時(shí)間可以看到明顯的效果。一個(gè)水泡會(huì)快速的形成。如果應(yīng)用深度和時(shí)間充足，病損將在3個(gè)星期之內(nèi)恢復(fù)。常常(尤其是趾疣)2——3個(gè)療程是必要的。治療失敗是非常少見(jiàn)的。

雞眼和老繭皮相對(duì)難以治療，但是也可以通過(guò)液氮冷凍的方法治愈，充足的冷凍后水泡形成，隨著水泡的結(jié)痂脫落病變組織清除。

正如干冰對(duì)血管瘤的治療一樣。通過(guò)治療的結(jié)果我們也證實(shí)了這一點(diǎn)。瘢痕治療也是有效的，這建立在足夠長(zhǎng)的時(shí)間和治療深度、強(qiáng)度基礎(chǔ)之上。

通過(guò)輕微的液氮冷凍治療對(duì)不成熟的大面積痤瘡是非常的有效地。

對(duì)于脫發(fā)癥和胡須少的治療，液氮通過(guò)輕微應(yīng)用可以刺激毛發(fā)再生。治療周期為1—2個(gè)星期。

液氮冷凍治療同時(shí)也對(duì)疣及老年(性)角化病非常有效。這就是為什么Huriez(1961)想通過(guò)液氮冷凍來(lái)治療小的基底細(xì)胞癌。這種技術(shù)對(duì)Bowen氏病*。尤其是老年人。

我們贊美這種技術(shù)在面部黑色素的治療方面。不過(guò)在此前需要進(jìn)行相關(guān)病理檢查確定沒(méi)有黑色素細(xì)胞的惡變。我們?cè)谶M(jìn)行治療前進(jìn)行了組織學(xué)活檢。收到不錯(cuò)的效果。

對(duì)惡變的組織我們反對(duì)用液氮進(jìn)行冷凍治療。

其他可以利用液氮進(jìn)行冷凍治療的情況包括尖銳濕疣、苔癬樣硬化斑、神經(jīng)性皮炎、傳染性軟疣、脂肪瘤、輕微的粘膜白班。

3、液氮冷凍術(shù)操作過(guò)程中的一些注意事項(xiàng)

3.1 關(guān)于冷凍并發(fā)癥：伴隨著液氮冷凍療法顯著療效隨之而來(lái)的是一些并發(fā)癥，比如疼痛，瘢痕，感染[9]，神經(jīng)損傷等，其中不希望發(fā)生的是冷凍后的神經(jīng)損傷，冷凍引起的神經(jīng)損傷常常發(fā)生在病變組織的下方表淺的地方。誠(chéng)然其他的一些神經(jīng)——包括一些重要的運(yùn)動(dòng)纖維——接近皮膚表面的位于皮下的位置。包括尺神經(jīng)走行過(guò)程中經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)的部位，小腿腓側(cè)的一些淺表部位(比如腓骨頭)。足背、腳趾的神經(jīng)。雖然這些皮下組織的位置比起手指和手部更為深在更不容易受到損傷，但是，如果冷凍范圍足夠深足夠大的話。理論上都有可能通過(guò)液氮冷凍的方法損傷這些神經(jīng)。在這些已經(jīng)為人們所知的神經(jīng)淺表的部位，我們要非常小心的實(shí)行液氮冷凍治療。通常控制時(shí)間在30秒—60秒，同時(shí)還要求醫(yī)生在冷凍的過(guò)程中盡量把皮膚捏起。盡量使表皮下方的神經(jīng)組織與病損組織距離拉遠(yuǎn)。捏起皮膚的方法分單手法和雙手法：?jiǎn)问址ㄊ侵感g(shù)者用左手的拇指和食指擠捏局部皮膚，使腫物高于皮面，右手拿棉簽實(shí)行冷凍治療。單手法適合相對(duì)較大面積腫物的冷凍治療。優(yōu)點(diǎn)是方便、快捷，醫(yī)生一個(gè)人即可進(jìn)行操作。雙手法是指可以通過(guò)一人配合拿雙手的食指甲緣擠起腫物。另一人實(shí)施冷凍治療。雙手法適合小面積的腫物行冷凍治療，優(yōu)點(diǎn)是度高。但需要兩個(gè)人配合操作。Allington[12]強(qiáng)調(diào)的是液氮冷凍后并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理的重要性。同時(shí)他也強(qiáng)調(diào)了壓力和液氮冷凍時(shí)間。從而達(dá)到較大的損傷。體會(huì)冷凍時(shí)間、冷凍范圍及對(duì)組織造成的損傷之間關(guān)系是十分重要的，這就需要大量的組織學(xué)、病理學(xué)研究提供支持。冷凍時(shí)間、冷凍深度對(duì)局部神經(jīng)的損傷機(jī)制還有待組織病理學(xué)的進(jìn)一步支持。

如果神經(jīng)受損，表現(xiàn)為局部組織區(qū)域的麻木，可以早期應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及修復(fù)藥物進(jìn)行治療。方法為口服甲鈷胺片500μg，一日三次。

3.2 關(guān)于冷凍時(shí)間：對(duì)體表腫物進(jìn)行液氮冷凍通常需要2—3個(gè)凍融周期。通過(guò)短時(shí)間內(nèi)反復(fù)損傷目標(biāo)細(xì)胞從而取到良好的效果。冷凍時(shí)間*次掌握在2分鐘，第二次冷凍時(shí)間掌握在1.5分鐘為宜。

因此理解冷凍深度及時(shí)間可對(duì)神經(jīng)的損傷是非常困難的。冷凍時(shí)間、冷凍深度對(duì)局部神經(jīng)的損傷機(jī)制還有待組織病理學(xué)的進(jìn)一步支持。

3.3 關(guān)于冷凍深度：冷凍的深度和面積需要嚴(yán)格把握，Grimmett通過(guò)研究液氮冷凍壞死深度指出。液氮冷凍的壞死深度在無(wú)壓力下能夠到達(dá)1.5mm深度(忽略冷凍時(shí)間的前提下)。盡管如此，當(dāng)液氮冷凍在“止血”壓力的作用下冷凍深度可以到達(dá)2.0-2.5mm深。(持續(xù)一分鐘的時(shí)間)。

3.4 關(guān)于冷凍腫物面積及體積的選擇：一般情況下目標(biāo)腫物范圍大于1*25px的不建議行冷凍治療，否則發(fā)生感染等并發(fā)癥的可能性大。體表腫物治療的過(guò)程中還可以遇到高出皮面很多的腫物，比如形如花生豆大小的疣，通過(guò)液氮的滲透作用通常可以收到不錯(cuò)的效果。

3.5 關(guān)于冷凍次數(shù)：冷凍次數(shù)一般掌握在2-3次，在接受過(guò)治療的組織表面上我們可以清晰地發(fā)現(xiàn)一層保護(hù)膜，這層保護(hù)膜主要是由“壞死—再生”后的成纖維細(xì)胞和膠原細(xì)胞組成，保護(hù)膜的存在使再次冷凍的效果大打折扣，因此如果行2-3次冷凍治療后，病變無(wú)明顯好轉(zhuǎn)不建議繼續(xù)冷凍治療。

3.5 冷凍范圍的確定：冷凍腫物時(shí)需要擴(kuò)大冷凍范圍，以冷凍范圍超過(guò)腫物本身面積1-2mm為宜。如果冷凍范圍未超過(guò)腫物范圍或者冷凍面積比腫物面積小可能造成目標(biāo)細(xì)胞不能全部受損，增加二次冷凍的幾率。另一方面，如果冷凍范圍面積過(guò)大，將會(huì)對(duì)正常組織造成破壞，增加了愈合的時(shí)間和難度。

3.6 關(guān)于冷凍媒介：液氮冷凍的媒介可以是棉簽、噴槍、及銅棒等。雖然存在著各自的優(yōu)缺點(diǎn)，但各種媒介的使用對(duì)于體表腫物的治療沒(méi)有明顯區(qū)別。冷凍過(guò)程中需要注意棉簽的使用，當(dāng)腫物高出皮膚表面而面積不大時(shí)(5mm2)可把棉簽頭部揉搓成圓錐狀，通過(guò)液氮的重力作用調(diào)整冷凍組織的面積和體積。

4、液氮冷凍方法的分類

目前，可以把液氮冷凍分為淺冷凍、深冷凍兩類。

4.1 淺冷凍：通過(guò)對(duì)細(xì)胞和組織無(wú)明顯損傷作用使局部皮膚治療溫度控制在一1℃～6℃之間，從而產(chǎn)生某些生物學(xué)效應(yīng)以達(dá)到治療目的冷凍方法稱之為液氮淺低溫冷凍。液氮淺低溫冷凍作用機(jī)制[14]：(1)血管性因素：由于較弱的冷刺激，局部血管先保護(hù)性收縮，復(fù)溫后毛細(xì)血管反射性擴(kuò)張，溫度升高，促進(jìn)了血管的新生和改善了血管的舒縮功能;(2)神經(jīng)系統(tǒng)因素：由于局部冷刺激，可通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能;同時(shí)，又通過(guò)反射作用于植物神經(jīng)，也調(diào)節(jié)了皮膚血管的舒縮功能;(3)表皮增生。我們上文提到的大面積痤瘡、脫發(fā)及胡須少等臨床疾病就是通過(guò)淺冷凍來(lái)達(dá)到治療的效果。

4.2 深冷凍：通過(guò)對(duì)細(xì)胞和組織產(chǎn)生損傷或壞死作用以達(dá)到治療目的的冷凍方法稱之為液氮深低溫冷凍。目前整形外科皮膚外科多采用這種方法對(duì)體表腫物進(jìn)行治療。

5、冷凍術(shù)后的護(hù)理及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

5.1 冷凍術(shù)后護(hù)理：冷凍后的護(hù)理：冷凍后15--25秒患者的局部可出現(xiàn)輕微紅腫.24小時(shí)左右達(dá)到高峰，以后逐漸消退。對(duì)此無(wú)須處理。若局部出現(xiàn)小水皰，不可弄破，注意保持局部干燥，一般3—5天滲液即可吸收。吸收后局部呈黃褐色或黑色，具有刺癢感。囑咐患者切勿用手抓或用熱水燙洗揉搓，使其痂皮自然脫落。在7—14天內(nèi)患處局部可有淡褐色皮削或痂皮脫落，指導(dǎo)患者勿用手撕扯痂皮。

5.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)*：經(jīng)1次治療后疣體全部結(jié)痂脫落，創(chuàng)面平整光滑，疣體*消退;顯效：經(jīng)1次治療后疣體結(jié)痂脫落且創(chuàng)面平整光滑的皮損數(shù)>60%;有效：經(jīng)1次治療后疣體結(jié)痂脫落且創(chuàng)面平整光滑的皮損數(shù)在10%～60%;無(wú)效：經(jīng)1次治療后疣體結(jié)痂脫落且創(chuàng)面平整光滑的皮損數(shù)<10< span="">%或治療前后無(wú)明顯變化。有效率=(*例數(shù)+顯效例數(shù))/病例總數(shù)×100%。

6、展望

液氮冷凍術(shù)相對(duì)于激光具有先天的優(yōu)勢(shì)，不僅可以通過(guò)棉簽控制冷凍的面積，還可以通過(guò)壓力及操作時(shí)間的多少來(lái)針對(duì)性的進(jìn)行治療，這讓臨床上一些形狀不規(guī)則的體表腫物的治療成為了可能。當(dāng)然，液氮冷凍治療也存在著不足，比如相對(duì)于激光治療，液氮冷凍治療的性有待提高。對(duì)病變組織的選擇性更差。

液氮冷凍在臨床上已成為一種常規(guī)的治療方法，但由于這種療法有一定的副作用和禁忌癥，我們?cè)诠ぷ髦羞€需要進(jìn)一步總結(jié)和拓展。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，冷凍基礎(chǔ)理論和臨床研究的深入開(kāi)展，促進(jìn)了現(xiàn)代化冷凍器械的溫度可控性的實(shí)現(xiàn)以及多種精巧形狀冷凍探頭的成功制造，拓展了冷凍外科的適應(yīng)癥及臨床應(yīng)用，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有廣闊的應(yīng)用前景。